信息

逝者姓名

逝者身份證號碼

社?？ㄌ?/p>

死亡日期

個人編號（參保）

所屬村（居）委會

戶籍所在地

戶籍所在地派出所

工作單位

申請人（繼承人/受贈人）信息

申請人姓名

申請人身份證號

與逝者關(guān)系

聯(lián)系電話

性別

出生日期

銀行大類

開戶行名稱

銀行賬號

常住地址

工作單位

注：申請人的信息需與收款人銀行開戶信息一致。

辦理事項

辦理下列身后聯(lián)辦事項

□參保人員個人賬戶一次性支取(基本醫(yī)療保險)

□機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險個人賬戶一次性待遇申領(lǐng)

□城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險個人賬戶一次性待遇申領(lǐng)

□企業(yè)職工養(yǎng)老保險個人賬戶一次性待遇申領(lǐng)（相關(guān)資金發(fā)放至逝者社?？ɑ蛟l(fā)放賬戶）

□住房公積金(死亡)提?。ㄐ杼峁┚哂蟹尚ЯΦ睦^承或受遺贈文件）

□死亡注銷戶口

□宣告死亡人員辦理戶口注銷

參保單位意見

____________屬因病或非因工死亡，本單位愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：

（參保單位蓋章）

年月日

注：參保人無工作單位的由其居住地或戶籍地街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)簽字蓋章。

申請人（繼承人/受贈人）承諾

本人系_________法定繼承人，經(jīng)協(xié)商由本人代表全部繼承人辦理支取業(yè)務(wù)，有關(guān)款項匯入所填銀行賬戶，分配事宜自行解決，由此產(chǎn)生的法律糾紛由代表人自行負(fù)責(zé)。

申請人承諾上述申報信息真實完整，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請人簽名：年月日